Начисление штрафов ООО "Скорая помощь" страховой компанией

82

Вопрос

Между ООО «Скорая помощь» и страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Указанный Договор содержит Приложение с подробным перечнем оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, а также размер штрафов. В ходе проведения медико-экономической экспертизы Страховой компанией были выявлены определенные дефекты (нарушения). В итоге суммы по удержаниям и по размерам штрафа оказались в несколько раз увеличены (по некоторым позициям даже раз в 5) в отличие от величин, утвержденных Сторонами в Приложении № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Страховая компания не считает нужным придерживаться заключенного и подписанного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, где прямо закреплены в Приложении № 3 все возможные дефекты и штрафы. Они используют при подсчете суммы, которые нужно удерживать, и штрафы, из Приложения № 36 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год от 30 декабря 2014 года. В данном Приложении к тарифному соглашению по многим позициям суммы удержаний и штрафы, которые предусмотрены Приложение № 3, не совпадают, и, естественно, увеличены в несколько раз. Правомерна ли позиция Страховой компании при расчете начисленных штрафов?

Ответ

В соответствии с п. 5 указанного отраслевого тарифного соглашения данное соглашение устанавливает порядок применения тарифов по ОМС в медицинских организациях, а также ответственность за несоблюдение условий оказания медицинской помощи, ее оплаты и порядка использования средств ОМС в медицинских организациях.

По своей правовой природе данные соглашения являются нормативными актами. Следовательно, они распространяются на все организации, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области.

К сожалению, судебной практики, оспаривающей применения данных соглашение в сфере ОМС не выявлено, согласно ст. 4 ГК РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие. Действие закона распространяется на отношения, возникшие до введения его в действие, только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом. Данное отраслевое соглашение указанной оговорки не содержит и, соответственно, применение его положений возможно оспорить.

Обоснование данной позиции приведено ниже в материалах «Системы Юрист».

Постановление 6 ААС от 17.06.2015 № А04-2440/2014

<…>

«Вместе с тем, не заполнение учетной формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» (приложению № 3) суд квалифицировал по пункту 4.2. Приложения к Тарифному соглашению, а также приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию как дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

При подушевом финансировании - 2% размера подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС не подлежат оплате (уменьшению оплаты) в размере 360 293,47 руб. (400 326,08 (196 вызовов, умноженных на подушевой норматив финансирования 10 212,4 руб. и 20% уменьшения оплаты услуг ответчиком согласно пункту 4.1 Приложения № 32 Тарифного соглашения в сфере ОМС Амурской области от 28.01.2013 г.),* уменьшенный на сумму неоплаты услуг согласно п. 4.2 Приложения № 32 Тарифного соглашения в размере 2% - 40 032,61 руб. (196 вызовов х 10 212,4 руб. х 2%))».



Академия юриста компании

Академия

Смотрите полезные юридические видеолекции

Смотреть

Cтать постоян­ным читателем журнала!

Cтать постоян­ным читателем журнала

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

Рассылка

© Актион кадры и право, Медиагруппа Актион, 2007–2016

Журнал «Юрист компании» –
первый практический журнал для юриста

Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Юрист компании».


  • Мы в соцсетях

Входите! Открыто!
Все материалы сайта доступны зарегистрированным пользователям. Регистрация займет 1 минуту.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Только для зарегистрированных пользователей

Всего минута на регистрацию и документы у вас в руках!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

В рассылках мы вовремя предупредим об акции, расскажем о новостях в работе юриста и изменениях в законодательстве.