Начисление штрафов ООО "Скорая помощь" страховой компанией

97

Вопрос

Между ООО «Скорая помощь» и страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Указанный Договор содержит Приложение с подробным перечнем оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, а также размер штрафов. В ходе проведения медико-экономической экспертизы Страховой компанией были выявлены определенные дефекты (нарушения). В итоге суммы по удержаниям и по размерам штрафа оказались в несколько раз увеличены (по некоторым позициям даже раз в 5) в отличие от величин, утвержденных Сторонами в Приложении № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Страховая компания не считает нужным придерживаться заключенного и подписанного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, где прямо закреплены в Приложении № 3 все возможные дефекты и штрафы. Они используют при подсчете суммы, которые нужно удерживать, и штрафы, из Приложения № 36 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год от 30 декабря 2014 года. В данном Приложении к тарифному соглашению по многим позициям суммы удержаний и штрафы, которые предусмотрены Приложение № 3, не совпадают, и, естественно, увеличены в несколько раз. Правомерна ли позиция Страховой компании при расчете начисленных штрафов?

Ответ

В соответствии с п. 5 указанного отраслевого тарифного соглашения данное соглашение устанавливает порядок применения тарифов по ОМС в медицинских организациях, а также ответственность за несоблюдение условий оказания медицинской помощи, ее оплаты и порядка использования средств ОМС в медицинских организациях.

По своей правовой природе данные соглашения являются нормативными актами. Следовательно, они распространяются на все организации, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области.

К сожалению, судебной практики, оспаривающей применения данных соглашение в сфере ОМС не выявлено, согласно ст. 4 ГК РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие. Действие закона распространяется на отношения, возникшие до введения его в действие, только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом. Данное отраслевое соглашение указанной оговорки не содержит и, соответственно, применение его положений возможно оспорить.

Обоснование данной позиции приведено ниже в материалах «Системы Юрист».

Постановление 6 ААС от 17.06.2015 № А04-2440/2014

<…>

«Вместе с тем, не заполнение учетной формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» (приложению № 3) суд квалифицировал по пункту 4.2. Приложения к Тарифному соглашению, а также приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию как дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

При подушевом финансировании - 2% размера подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС не подлежат оплате (уменьшению оплаты) в размере 360 293,47 руб. (400 326,08 (196 вызовов, умноженных на подушевой норматив финансирования 10 212,4 руб. и 20% уменьшения оплаты услуг ответчиком согласно пункту 4.1 Приложения № 32 Тарифного соглашения в сфере ОМС Амурской области от 28.01.2013 г.),* уменьшенный на сумму неоплаты услуг согласно п. 4.2 Приложения № 32 Тарифного соглашения в размере 2% - 40 032,61 руб. (196 вызовов х 10 212,4 руб. х 2%))».

Профессиональная справочная система для юристов, в которой вы найдете ответ на любой, даже самый сложный вопрос.
Попробуйте бесплатный доступ на 3 дня >>
Скоро в журнале «Юрист компании»
    Узнать больше


    Ваша персональная подборка

      Академия юриста компании

      Академия

      Смотрите полезные юридические видеолекции

      Смотреть

      Cтать постоян­ным читателем журнала!

      Cтать постоян­ным читателем журнала

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      © Актион кадры и право, Медиагруппа Актион, 2007–2017

      Журнал «Юрист компании» –
      первый практический журнал для юриста

      Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Юрист компании».

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) Свидетельство о регистрации  ПИ № ФС77-62254 от 03.07.2015

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Простите, что прерываем ваше чтение

      Это профессиональный сайт для юристов-практиков. Чтобы обеспечить качество материалов и защитить авторские права редакции, мы вынуждены размещать лучшие статьи в закрытом доступе.

      Предлагаем вам зарегистрироваться и продолжить чтение. Это займет всего полторы минуты.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      Вы продолжите читать статью через 1 минуту
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль