При рассмотрении любого спора с пациентом участвуют прежде всего врачи

1481
Дмитрий Конорев, вице-президентом по корпоративным и правовым вопросам ЗАО «Группа компаний „Медси“».
Дмитрий Конорев, вице-президентом по корпоративным и правовым вопросам ЗАО «Группа компаний „Медси“».
Какой бы глубокой спецификой ни отличалась деятельность компании, ее юридическая поддержка всегда сводится к одному — в любой ситуации главное защитить интересы бизнеса. Но если бизнес связан с медициной, то нормы права и нормы морали, конечно же, стоят прежде всего на страже защиты интересов пациентов. На кону самое дорогое — жизнь и здоровье людей. Каково это — заботиться об интересах бизнеса, не забывая о приоритете прав пациента, — в нашем интервью с Дмитрием Коноревым, вице-президентом по корпоративным и правовым вопросам ЗАО «Группа компаний „Медси“».


Компания

Группа компаний «Медси» — крупная федеральная частная сеть лечебно-профилактических учреждений, предоставляющая полный комплекс услуг по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, а также реабилитации для детей и взрослых. ЗАО «Медси» было образовано в 1996 году на базе известной в Москве поликлиники по обслуживанию иностранных граждан. В настоящее время сеть «Медси» включает больше 30 клиник в разных регионах России, три клинические больницы, а также три санатория и три реабилитационно-восстановительных центра. Сеть клиник ориентирована на внедрение единых стандартов лечения мирового уровня и комплексность медицинского обслуживания.


— Как в «Медси» построена структура юридической службы?

— Юридическая служба структурно разделена на два больших блока. Первый из них — это блок договорной работы. В нем в свою очередь два подразделения. Первое отвечает за договоры и другие документы, обеспечивающие текущую операционную деятельность компании. Это договоры на оказание медицинских услуг с пациентами, страховыми организациями и корпоративными клиентами (то есть работодателями пациентов). Проще говоря, это «доходные» договоры. И здесь же «расходные договоры», связанные с приобретением компанией товаров, работ, услуг (закупка оборудования, лекарственных средств, изделий медицинского назначения, работ по текущему ремонту, услуг связи, клининга, питания и др.). Второе подразделение отвечает за сделки, связанные с инвестиционной и финансовой деятельностью компании. Здесь сделки, опосредующие реализацию совместных проектов, приобретение активов, привлечение финансирования, договоры проектирования и строительного подряда в рамках реализации значимых проектов строительства новых или реконструкции существующих клиник, крупные поставки медицинского оборудования, обеспечивающие полное оснащение строящихся клиник.

А второй большой блок юридической службы состоит из корпоративных вопросов и имущественного направления (технический и кадастровый учет земельных участков, зданий, сооружений, регистрация прав на недвижимое имущество и сделок с ним), а также судебно-претензионной работы.

В общей сложности у нас 16 юристов, причем все в Москве — юридическая служба централизована, мы не создаем отдельные правовые службы в клиниках и дочерних компаниях.

— Меня, конечно, больше всего интересует специфика, связанная с медицинским бизнесом. Скажите, в закупках медицинского оборудования есть характерные особенности, не свойственные поставкам обычной техники? К примеру, вопрос качества тут, наверное, приобретает особое значение?

— Конечно, вопрос качества — самый важный для принятия решения о закупке, и за этим стоит большая работа. Мы выбираем проверенных поставщиков, тщательно изучаем назначение оборудования, его комплектацию, наличие сертификаций. Но все это отдельная компетенция сотрудников компании, и к юридической деятельности она не относится.

Большое значение при выборе поставщика имеет возможность предоставления пролонгированной гарантии на оборудование. Мы стараемся договариваться, чтобы в течение этого срока на поставщике лежала обязанность обеспечивать нас расходными материалами для оборудования, вести мониторинг его технического состояния, проводить периодическую профилактику. Установка оборудования, конечно же, предполагает обучение персонала работе на нем. Возможно, эти условия в нашем случае несколько расширены по сравнению с поставками немедицинской техники, но все равно — ничего сверхординарного.

Специфические особенности поставки медицинского оборудования действительно существуют. Правда, связаны они не с юридическими тонкостями (просто в силу того, что я вникаю в детали бизнеса, я о них знаю). Например, покупка компьютерного томографа — это сделка, которая требует от наших менеджеров ювелирного просчета сроков исполнения, потому что томограф нельзя купить заранее и поставить в запакованном виде на склад в ожидании, когда для него подготовят помещение в клинике. В силу своих технических свойств томограф со времени выпуска с завода-изготовителя должен постоянно находиться в определенном режиме (условно можно сказать — во включенном состоянии). В процессе доставки надлежащее состояние томографа обеспечивает поставщик, но в момент приемки наша задача, чтобы все было полностью готово к его установке и подключению. И если помещение для установки томографа не готово, мы должны найти временное помещение, в котором обеспечены все необходимые условия для подключения томографа и мониторинга его состояния.

— Договоры поставки медтехники, как правило, заключаются по стандартной форме, разработанной поставщиками, или вы все-таки привносите многое и от себя?

— Почти всегда мы обсуждаем с поставщиком индивидуальные условия. Сейчас мы обкатываем с некоторыми поставщиками различные способы ценообразования и расчетов за поставляемое оборудование, и инициатива шла как раз от нас. Например, цена может складываться как определенный процент от выручки, которую мы будем получать при использовании оборудования, и уплачиваться в определенном «комфортном» периоде. Такой вариант позволяет нам существенно экономить на стоимости привлечения средств. Конечно, эта работа ведется совместно с нашим финансовым блоком.


Биография

Дмитрий Конорев родился во Владивостоке. Имеет два высших образования: в 1992 году окончил Московский авиационный институт, факультет автоматики, а 1998 году — Московскую государственную юридическую академию имени О. Е. Кутафина. С 1998 года курировал юридические вопросы в различных компаниях холдинга АФК «Система». С 2012 года возглавляет юридическую службу ЗАО «Группа компаний „Медси“».


— Давайте обсудим правовые вопросы непосредственно при оказании медицинских услуг. Часто юристам приходится вникать в какие-то нюансы врачебной работы?

— При рассмотрении любого медицинского спора с пациентом участвуют прежде всего врачи. Врач — это ведь тоже правоприменитель. Проведу аналогию — бухгалтер применяет специальное бухгалтерское и налоговое законодательство в своей ежедневной деятельности, но в спорной ситуации юрист должен разобраться во всей системе правоотношений, которые связаны или вызваны конкретной ситуацией. При этом юрист прибегает к компетенции бухгалтера, использует его знание деталей. То же самое происходит и в нашем случае. Врач лечит пациента, основываясь на своих знаниях и опыте, он не связан при этом никакими стандартами. В случае необходимости проверки правильности лечения применяются методики оказания медпомощи в той или иной ситуации, при этом только врач может сказать, правильно ли они были выбраны или применены. Так как именно врач оценивает состояние пациента и принимает решение в отношении дальнейших действий. Задача юриста в этой ситуации правильно оценить все факторы, повлиявшие на сложившуюся ситуацию как с точки зрения стандартов лечения, так и состояния пациента.

— Наверное, в таких случаях не обходится без экспертизы?

— Экспертиза — вообще частое явление в медицинской сфере, и она бывает разной. Так, при возникновении разногласий по применению методик лечения проводится медицинская экспертиза других медицинских организаций. При решении денежных споров со страховыми медицинскими организациями в рамках программ по ДМС не обойтись без медико-экономической экспертизы. Суть в том, что у страховщика могут появиться сомнения относительно обоснованности оказания той или иной услуги застрахованному лицу. Тогда платеж нам за эту услугу оказывается под вопросом. То есть мы как медицинская организация оказываем услугу в рамках страхового пакета пациента, а страховщик потом может посчитать, что конкретно для этой услуги не имелось оснований (допустим, по мнению страховщика, не было необходимости назначать пациенту дорогостоящее лабораторное исследование, диагноз и так был ясен). Порядок взаимодействия в подобных спорных случаях — это всегда большой, подробный и очень важный блок договоров со страховщиками.

— Наверняка для экспертизы имеют огромное значение записи в медицинской карте пациента. Они вообще могут играть роль важных доказательств в самых разных ситуациях. Но в то же время, насколько я понимаю, это еще и своего рода внутренний учетный документ клиники. У коммерческих клиник есть возможность как-то оптимизировать работу с медицинской документацией или это нормативно строго формализованный процесс? Ну, например, допустимо ли вести медкарты в электронном виде для экономии времени врачей и как следствие пациентов тоже?

— Актуальный вопрос — мы как раз сейчас занимаемся задачей перехода на ведение медкарт в электронном виде. Это действительно удобно как для врачей, так и для пациентов. Безусловно, существуют обязательные стандарты, но они касаются не вида носителя, а содержания — какая информация должна быть в медкарте. Вопрос носителя информации (бумага или электронный документ) открыт. Законодательство не запрещает применять электронную форму. В то же время мы отдаем себе отчет в том, что, переходя на электронную форму, нужно предусмотреть все возможные риски и последствия. И во главе угла вопрос верификации пользователя в системе электронного учета.

Понимаете, диагноз пациента и сделанные ему назначения — это сфера ответственности конкретного врача. Конечно, если что-то не так, то возможна имущественная ответственность медицинской организации, но я говорю о другом — о персональной ответственности врача. Соответственно, очень важно обеспечить возможность достоверной идентификации конкретного врача, который сделал ту или иную запись в электронной карте. В бумажной карте эту функцию выполняет «живая» подпись. В случае с электронными картами сложнее. И это не только техническая задача — нужно разработать еще и локальный нормативный акт, подробный порядок электронного взаимодействия, который тоже в случае чего позволил бы подтвердить, что войти в систему электронного учета под той или иной учетной записью мог только один конкретный специалист и никто другой.

Кстати, раз уж мы заговорили о медицинской документации, стоит упомянуть о согласиях на медицинское вмешательство, которые мы обязательно должны получить по закону об основах охраны здоровья граждан, и о согласии на использование персональных данных, о врачебной тайне (пациент может выразить согласие на предоставление информации о нем, составляющей врачебную тайну, например, родственникам). Конечно, сами формы давным-давно стандартизированы, но для нас, юристов, в этой сфере важно было выработать некий системный подход к получению согласий, а также методам и мерам защиты информации с учетом возможной маршрутизации медицинских услуг. Объясню, что я имею в виду. Допустим, человек обращается в клинику для получения определенной услуги. Но на этом этапе он еще не знает, какие дополнительные услуги ему могут потребоваться. Возможно, ему понадобится обследование в другом нашем подразделении, являющимся самостоятельным юридическим лицом, для чего нужно будет передать сведения о нем туда. Такую вероятность хорошо бы предусматривать на старте услуги и правильно формализировать. Или, допустим, пациент дал согласие на определенный объем медицинских вмешательств, но потребовалось что-то сверх того. Важно вовремя сориентироваться, охватывает ли его согласие этот случай. Некоторые виды вмешательств требуют конкретизированного согласия именно на них.

— Вы упомянули о врачебной тайне. Часто клиники получают запросы от третьих лиц на ту или иную информацию о пациенте?

— Часто и далеко не всегда в пределах полномочий обратившихся с такими запросами. Бывает, что запросы направляют государственные органы, которые полагают, что имеют право на получение интересующих их сведений, хотя это не так. Очень много бывает адвокатских запросов в связи с их участием, например, в семейных спорах, делах о возмещении вреда здоровью и т. д. Тут все просто: в законе есть исчерпывающий перечень лиц, которые вправе получать ту или иную информацию, составляющую врачебную тайну, и исчерпывающий перечень случаев, в которых эти лица могут ее запросить. Достаточно эти перечни сопоставить, и становится ясно, подпадает конкретный запрос под исключение или нет.

— Я правильно понимаю, что все договоры, непосредственно направленные на оказание медицинских услуг (будь то прямые договоры с пациентами или их работодателями, либо со страховыми компаниями), это абсолютно стандартизированные формы? Поэтому договорная работа в этом сегменте вряд ли требует участия юристов?

— Вы отчасти правы. То, что мы используем нами разработанные стандартизированные формы, — да, так и есть. Но не бывает, что составили форму и все, про нее можно забыть на несколько лет, она прекрасно выживет без внимания юристов. Во-первых, бизнес-условия постоянно меняются, а значит, нужно что-то менять и в договорах (как правило, условия отношений со страховщиками периодически пересматриваются). Во-вторых, мы отслеживаем свою же практику по реализации договорных отношений — какие споры произошли, можно было бы их предотвратить с помощью того или иного условия, какие возникли неясности и недоразумения с контрагентами, непредвиденные в договоре случаи и т. д. Примерно раз в год вся накопленная «критическая масса» анализируется, и мы делаем выводы, которые потом ложатся в основу новых или измененных условий договоров.

Взять, допустим, прямой договор с пациентом (не через ДМС) о стационарной медицинской помощи, который предполагает хирургическое вмешательство. Здесь столько нюансов! И все они результат анализа практики. К примеру, мы обязательно оговариваем, что возможны дополнительные непредвиденные расходы, и пациент обязан их возместить. В этих целях договором могут предусматриваться условия о внесении пациентом некой «депозитной» суммы сверх установленной в договоре цены услуг (на случай покрытия экстренных расходов). А сейчас мы пытаемся разработать вариант действий для тех редких случаев, когда итоговая стоимость услуг оказывается такой, что даже «депозита» не хватает. Так действительно бывает, хотя и очень редко. Человек ложится на операцию с одной проблемой, а непосредственно в процессе оперативного вмешательства выясняется, что проблема гораздо серьезнее и ее решение потребует большего операционного времени, большего количества медицинских препаратов и расходных материалов. Что делать хирургу, если такое происходит? Остановить операцию, зашить пациента, чтобы ему потом объяснили ситуацию, попросили доплатить и только после этого врачи могли бы заново приступить к операции? Нет, конечно, это абсурд. Врачи окажут полную помощь исходя из реальных обстоятельств. Но как потом взыскать оплату сверх договорной суммы? Вот для этого нужно заранее предусмотреть механизмы в договоре.

— Какие есть в профильном медицинском законодательстве неясности, пробелы или коллизии, которые создают трудности медицинскому бизнесу, либо просто неудачные нормы, не отвечающие реалиям?

— С ходу назову две трудности. Над одной из них мы сейчас активно ломаем голову. Это даже не один отдельный вопрос, а целый комплекс вопросов, связанных с обязательным медицинским страхованием. Очевидно, что такой крупной сети медицинских организаций, как «Медси», с учетом того, что в нее входят не только амбулаторные клиники, но и стационары, реабилитационные центры, а также с учетом высокого уровня и широкого объема медицинских услуг, которые мы можем предоставить, интересен в том числе рынок услуг, оплачиваемых за счет ОМС. Но вот вопрос: каким образом коммерческая медицинская организация может войти в систему ОМС? Законодательство не содержит прямых ограничений на это, потому что оно оперирует понятием «медицинская организация», а этот статус не зависит от формы собственности или организационно-правовой формы юридического лица. Проблема в том, что в рамках ОМС какие-то медицинские услуги оценены на вполне рыночном уровне, но какие-то катастрофически недооценены. Понятно, что от коммерческой организации было бы странно ожидать работы себе в убыток. Может ли пациент по своему желанию дофинансировать за свой счет услугу, предоставляемую в рамках программы ОМС (если он хочет получить ее именно у нас), в случаях, когда оплата за счет фонда ОМС не покрывает наших расходов на оказание этой услуги? Пока эти вопросы без ответов, и скорее всего понадобится специальное правовое регулирование для их решения. Мы планируем выдвинуть их на обсуждение.


Не только о работе

Есть ли, на Ваш взгляд, что-то общее между юристами и врачами?

Есть. Высокая цена ошибки. Существует такое правило — не ссориться со своим врачом, адвокатом и учителем своего ребенка.

Вам ближе чисто юридическая (экспертная) составляющая работы или менеджерская (управленческая)?

В нашей сфере одно без другого не работает.

Клиники функционируют и в выходные, и в праздники. Вы тоже должны быть готовы в любой момент решить срочный рабочий вопрос?

Да. Мой телефон включен круглосуточно и никогда не выключается.


— А вторая трудность с чем связана?

— Вторая трудность — это громоздкость процедуры подтверждения диплома о медицинском образовании и профессиональных знаний иностранными врачами. Мы с удовольствием приглашали бы на работу хороших иностранных специалистов, это отличная идея с точки зрения передачи опыта врачебной работы по европейским и американским стандартам. Но процесс легализации иностранных медицинских дипломов, к сожалению, таков, что иностранных врачей он попросту отпугивает (слишком много нужно потратить сил и времени). По факту большинство иностранных врачей, которые все-таки начинают работать в России, это те, кто когда-то получил образование в нашей стране, потом уехал за рубеж, подтвердил там свой российский диплом, получил опыт работы и вернулся.

— Вы пришли в медицинскую компанию совсем из другой сферы. Есть с чем сравнить. Могли бы Вы кратко сформулировать, в чем основная специфика отраслевого медицинского законодательства именно применительно к тому, как оно влияет на ведение бизнеса в этой сфере? В чем здесь та «соль», которой нет нигде больше?

— «Соль» в том, что мы имеем дело с человеческим здоровьем, самой большой ценностью. В системе оказания медицинской помощи центральная фигура — это, безусловно, фигура пациента. Весь механизм отношений выстраивается вокруг него и его прав, и его права во многих случаях будут иметь приоритетное значение над интересами бизнеса. В этом «дух» закона об основах охраны здоровья граждан. И если в любой компании, которая занимается бизнесом в сегменте В2С, бизнес обязан считаться с особыми мерами защиты прав потребителей, то в нашем случае помимо прав потребителей мы имеем дело еще и с правами пациента. Я приводил вам пример, когда в процессе операции выясняется, что объем услуг явно превысит оговоренную оплату. В любой другой сфере бизнеса (по ремонту техники, например) было бы нонсенсом продолжать оказание услуги на свой риск, не заручившись одобрением клиента. В нашем случае, наоборот, нонсенсом было бы обратное, потому что приоритеты другие. 

Интервью: Евгения Яковлева; Фото: Алексей Новиков «Юрист компании».



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Академия юриста компании

Академия

Смотрите полезные юридические видеолекции

Смотреть

Cтать постоян­ным читателем журнала!

Cтать постоян­ным читателем журнала

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

Рассылка

© Актион кадры и право, Медиагруппа Актион, 2007–2016

Журнал «Юрист компании» –
первый практический журнал для юриста

Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Юрист компании».


  • Мы в соцсетях

Входите! Открыто!
Все материалы сайта доступны зарегистрированным пользователям. Регистрация займет 1 минуту.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Только для зарегистрированных пользователей

Всего минута на регистрацию и документы у вас в руках!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

В рассылках мы вовремя предупредим об акции, расскажем о новостях в работе юриста и изменениях в законодательстве.